Nom prénom des participants Date et lieu de naissance	Le cas échéant nom de la personne morale représentée Raison sociale et siège	Qualité et domicile des Participants	Pour les commerçants N° d’immatriculation Au registre du commerce	Nature et N° pièce d’identité présentée indication de l’autorité qui l’a délivrée, date de délivrance	Mention de l’attestation de non-participation* * L’attestation doit impérativement être jointe au registre